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2、報告人聯系電話:
3、報告人職業:
醫生
藥師
護士
其他醫護人員
消費者
其他人員
4、患者姓名:
5、患者性別:
男
女
6、患者年齡:
歲
7、患者有無過敏史:
有
無
不詳
8、患者有無肝病史、腎病史或家族史:
有
無
不詳
9、所用藥品的名稱:
10、所用藥品的規格:
11、所用藥品的批號:
12、所用藥品的上市許可持有人名稱:
13、原患疾病名稱:
(填報說明:原患疾病是指使用本藥品進行治療的疾病)
14、原患疾病開始日期:
年
月
日
15、報告時是否已康復:
是
否
16、每日用藥次數:
一次
二次
三次
多于三次
17、每次用藥量:
18、開始用藥日期:
年
月
日
19、停藥日期:
年
月
日
20、是否同時使用其他藥品:
是
否
藥品名稱:
產品批號:
藥品上市許可持有人名稱:
21、不良反應名稱:
22、不良反應發生時間:
年
月
日
23、不良反應結束時間:
年
月
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24、不良反應描述:
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